ĐỘT QUỴ - VẤN ĐỀ CỦA TOÀN CẦU

Đột quỵ hay tai biến mạch máu não là một bệnh lý rất nguy hiểm đối với sức khỏe con người, là một trong những căn bệnh dẫn đến tử vong cao. Tai biến do óc thiếu máu (ischemic stroke, 80% các trường hợp stroke): vì mạch máu nuôi óc bệnh nên hẹp tắc, hoặc vì một cục máu đông từ nơi khác trong cơ thể, theo máu lên óc, làm tắc mạch máu óc. Tai biến do chảy máu (hemorrhagic stroke, 20% các trường hợpstroke): vì mạch máu trong óc hoặc ở quanh óc vỡ bể. Như Ở Mỹ, mỗi năm có thêm 700.000 trường hợp tai biến mạch máu não mới xảy ra. Cứ 10 người sau khi bị tai biến mạch máu não, có 4 người ít nhiều cần đến sự giúp đỡ của người nhà trong cuộc sống hàng ngày, 1 người trở thành tàn phế, hoàn toàn trông nhờ vào sự chăm sóc của người nhà. Tốn kém hàng năm về mọi mặt do tai biến mạch máu não gây ra lên đến 15 tỉ mỹ kim.

BÁC SĨ NÓI GÌ VỀ BỆNH ĐỘT QUỴ

Bác sĩ Nguyễn Văn Thịnh nói về bệnh đột quy, trả lời các câu hỏi của đại đa số bệnh nhân bị bệnh, Các bạn cùng tham khảo nhé!

1. Sự khác nhau giữa một cơn thiếu máu cục bộ não tạm thời và một tai biến mạch máu não?

Cơn thiếu máu cục bộ não tạm thời (TIA: transient ischemic attack) và Tai biến mạch máu não (CVA: Cerebrovascular accident) chỉ tình trạng thiếu máu cục bộ (ischemia) trong não, đưa đến những triệu chứng liệt thần kinh. Nếu triệu chứng liệt lâm sàng (clinical deficit) biến mất trong 24 giờ, tình trạng thiếu máu cục bộ được gọi là cơn thiếu máu cục bộ não tạm thời (TIA). Nếu liệt vẫn tồn tại vào lúc giờ 24 giờ, mặc dầu nó sẽ biến mất trong vài ngày, tình trạng này được gọi là tai biến mạch máu não (CVA) hay đột qụy (stroke). Thuật ngữ trở nên phức tạp hơn bởi vì 30% đến 50% những bệnh nhân với TIA được định nghĩa về mặt lâm sàng, có một bất thường thường trực trên CT Scan hay trong não bộ lúc giải phẫu tử thi. TIA có thể là biểu hiện lâm sàng của những vùng nhỏ tế bào chết trong não bộ, mặc dầu không có triệu chứng liệt thần kinh thường trực.

2 Định nghĩa TIA, RIND và CVA                   

Những thuật ngữ lâm sàng này mô tả một phổ các hội chứng thiếu máu cục bộ não (cerabral ischemic syndrome).

- TIA (transient ischemic attack) hay AIT (accident ischémique transitoire) là một liệt thần kinh kéo dài dưới 24 giờ. Hầu hết các TIA chỉ kéo dài 15 - 30 giây.

- RIND (reversible ischemic neurologic deficit) kéo dài lâu hơn 24 giờ và hoàn toàn biến mất trong vòng một tuần (thường là trong vòng 3 ngày).

- CVA (cerebral vascular accident) hay đột qụy cấp tính (acute stroke) là một bại liệt thần kinh ổn định, có thể biểu lộ sự cải thiện dần dần trong một thời gian dài.

3. Định nghĩa chứng thoáng mù (AMAUROSIS FUGAX)

Đó là một đợt mù một mắt tạm thời (vài phút đến vài giờ), thường bệnh nhân có cảm tưởng như một bức mành mành cửa sổ kéo qua mắt. Triệu chứng này được gây nên do sự giảm lưu lượng máu đi qua hay do nghẽn mạch động mạch nhãn (ophthalmic artery).

4. Đối với hầu hết các đột qụy thì chẳng làm gì được. Vậy điều trị cấp cứu có lợi ích gì?

Mặc dù hồi sức cấp cứu là có thể và thích đáng chỉ đối với một số ít bệnh nhân, các biến chứng của đột qụy và sự tái phát sớm của đột qụy nên được xử trí ở phòng cấp cứu. Về mặt triết lý, điều này tương tự như thái độ xử trí đối với nhồi máu cơ tim. Nguy cơ cao nhất đối với một đột qụy tái phát là xảy ra trong vài ngày và vài tuần đầu sau một đột qụy khởi đầu hay sau một TIA. Điều chủ yếu là bệnh nhân phải được đánh giá một cách thích đáng để xác định nguyên nhân của đột qụy hầu một biến cố thiếu máu cục bộ thứ hai có thể tránh được. Bởi vì nguyên nhân chính xác của đột qụy thường không rõ ràng ở phòng cấp cứu, nên điều trị bằng aspirin hay bằng thuốc kháng đông (heparin) trong một thời gian ngắn, nên được khởi đầu trong lúc bệnh nhân lưu lại ở bệnh viện. Lúc xuất viện, một kế hoạch dài hạn có thể được đặt ra để giúp ngăn ngừa một cơn đột qụy khác.

Việc sử dụng TPA (tissue phasminogen activator) đã được chấp thuận vào tháng 6 năm 1996 cho những bệnh nhân với đột qụy do thiếu máu cục bộ (ischemic stroke). Trong một công trình nghiên cứu đưa đến sự chấp thuận của FDA, những bệnh nhân được cho TPA trong vòng 3 giờ sau khi khởi đầu đột qụy, đã có những tiên lượng tốt hơn và không cho thấy gia tăng tỷ lệ tử vong hay tật nguyền nghiêm trọng. Đối với những bệnh nhân đến phòng cấp cứu sớm.

5. Trong điều trị đột qụy, làm thế nào để việc sử dụng các thuốc làm tan huyết khối (thrombolytics) được an toàn?

Trước hết, phải có các hỗ trợ cơ bản như: CT scan, xét nghiệm, điều trị ở đơn vị điều trị tăng cường (ICU). Thứ hai, những thầy thuốc cấp cứu và các thầy thuốc chuyên khoa thần kinh phải phát triển một phác đồ điều trị đáp ứng nhanh để xử trí đột qụy. Thứ ba, những chỉ định và chống chỉ định cơ bản đối với các thuốc làm tan huyết khối (thrombolytics), được căn cứ trên những thử nghiệm lâm sàng mới nhất, phải được tuân thủ. Thứ tư, một kế hoạch hợp lý để xử trí các biến chứng của đột qụy, kể cả xuất huyết, nên được thiết lập. Đối với nhiều bệnh viện, điều này bao gồm việc chuyển bệnh nhân đến đơn vị điều trị tăng cường thần kinh (Neuro-ICU) hay trung tâm giải phẫu thần kinh (neurosurgical center).

CT Scan đã trở nên một khía cạnh quan trọng trong sự chọn lựa điều trị đối với liệu pháp tan huyết khối (thrombolytic therapy). Mặc dầu một scan hoàn toàn bình thường là điều tốt nhất, nhưng sự hiện diện của các đột qụy cũ (nhiều tháng) hay những biến đổi thiếu máu cục bộ ở giai đoạn sớm xảy ra trong những vùng nhỏ, (nhỏ hơn 1/3 địa phận của động mạch não giữa), không chống chỉ định việc cho một thuốc làm tan huyết khối.

Việc sử dụng an toàn TPA (tissue plasminogen activator) đòi hỏi một sự hiểu biết về những nguy cơ xuất huyết. Đáng ghi nhớ nhất là sự sử dụng TPA sau thời hạn 3 giờ. Nhiều thử nghiệm với thuốc làm tan huyết khối được thực hiện với giới hạn 6 giờ từ lúc khởi đầu đột qụy và đều cho các kết quả âm tính. Các thuốc làm tan huyết khối bị chống chỉ định nếu có bất cứ một xuất huyết nào, nếu có những dấu hiệu chấn thương mới xảy ra, hoặc một vùng đột qụy lớn (hơn 1/3 địa phận do động mạch não giữa chi phối).

Huyết áp thường cao trong những phút đầu sau đột qụy nhưng giảm đều trong giờ đầu. Một trị số khởi đầu 220/120 mmHg thường giảm xuống mức có thể chấp nhận được 185/110 mmHg vào giờ thứ hai hay thứ ba. Vài trung tâm ấn định mức huyết áp có thể được hạ xuống (ví dụ 15/7 mmHg) bằng thuốc, để tạo điều kiện cho việc sử dụng các thuốc làm tan huyết khối. Huyết áp nặng và kéo dài, đòi hỏi phải tiêm truyền tĩnh mạch liên tục các thuốc hạ huyết áp, là một chống chỉ định khác.

Nguy cơ xuất huyết cao hơn nơi những đột qụy có quy mô lớn nhất. Điều này giải thích tỷ lệ tử vong thấp hơn nơi nhóm được điều trị bởi vì những bệnh nhân bị đột qụy chết người hay nặng có những tiên lượng xấu, dầu cho họ có được điều trị với thuốc làm tan huyết khối hay không. Ngay cả trong nhóm này, với điều trị bệnh nhân vẫn tốt hơn. Một nồng độ glucose tăng cao trong máu là một dấu hiệu tiên đoán về khả năng cao bị xuất huyết. Điều này không có nghĩa là các bệnh nhân với lượng đường trong máu tăng cao không nên được điều trị với thuốc làm tan huyết khối, nhưng nên cần thận trọng hơn, và một nguy cơ lớn hơn nên được dự kiến.

Cần ghi nhớ rằng phải cần vài năm để thuốc làm tan huyết khối được chấp nhận trong điều trị nhồi máu cơ tim. Cũng cần cùng quá trình và các dữ kiện tiên lượng lâm sàng bổ sung đối với các thuốc làm tan huyết khối và bệnh đột qụy.

6. Những nguy cơ của trị liệu với thuốc làm tan huyết khối (thrombolytics)?

Với sự tuân thủy nghiêm ngặt những hướng dẫn điều trị, nguy cơ bị xuất huyết não có triệu chứng là 6%. Một nửa các trường hợp là tử vong. Nguy cơ xuất huyết trong sọ gia tăng đáng kể nếu các hướng dẫn bị vi phạm. Liệu pháp tan huyết khối có thể được liên kết với một nguy cơ xuất huyết cao hơn nếu điều trị được thực hiện sau 3 giờ, nếu dùng một liều lượng cao hơn hay nếu sử dụng một loại thuốc làm tan huyết khối khác, nếu aspirin hay heparin được cho trong 24 giờ đầu, hay nếu huyết áp không được duy trì dưới 185/100 mmHg. Mặc dầu các nguy cơ do liệu pháp tan huyết khối được công nhận, nhưng điều trị làm gia tăng 50% khả năng hồi phục rất tốt và làm giảm số bệnh nhân chết hay bị tật nguyền trầm trọng.

6. Vai trò của liệu pháp tan huyết khối bằng đường động mạch?

Trị liệu tan huyết khối bằng đường động mạch (intraarterial thrombolytic therapy) đã được chứng tỏ có lợi nơi những bệnh nhân đột qụy với tắc động mạch não giữa (middle cerebral artery) đến 6 giờ sau khởi đầu các triệu chứng. Những ưu điểm tiềm tàng của việc cho bằng đường động mạch (intraarterial) so với đường tĩnh mạch (intravenous) (xác nhận tắc động mạch, những liều lượng thuốc tan huyết khối thấp hơn, tỷ lệ làm thông suốt động mạch bị tắc cao hơn) được đối trọng với những bất lợi (thuốc ít có sẵn để được sử dụng).

7. Điều trị tan huyết khối bằng đường động mạch có tốt hơn bằng đường tĩnh mạch hay không?

Cho đến khi thử nghiệm lâm sàng so sánh những phương pháp điều trị tan huyết khối này được thực hiện, không có thể có câu trả lời rõ ràng. Những dữ kiện của thử nghiệm PROACT về prourokinase dùng bằng đường tĩnh mạch, cho thấy trong hầu hết các trường hợp, sự tái thông huyết quản tốt hơn và những tiên lượng tốt hơn ngay cả khi điều trị được bắt đầu sau 4 đến 5 giờ. Dường như kỹ thuật dùng bằng đường động mạch đạt được sự tái thông tốt hơn, nhưng cần thời gian lâu hơn để có thể khởi đầu điều trị. Bởi vì “Thời gian là não bộ” (“Time is brain”), nên sự trì chậm này có thể đi ngược lại những lợi ích.

8. Điều gì xảy ra nếu tôi điều trị cái gì đó về sau hóa ra không phải là đột qụy?

Sau khi CT scan loại trừ các trường hợp xuất huyết, những bệnh có các triệu chứng giống với đột qụy không bị ảnh hưởng khi dùng các thuốc làm tan huyết khối (thrombolytics). Bệnh thiên đầu thống có biến chứng (complicated migraine), liệt do nguyên nhân tâm thần (psychogenic weakness), liệt sau cơn động kinh (postictal weakness), và TIA không bị ảnh hưởng khi dùng thuốc làm tan huyết khối.

9. Cần có sự ưng thuận của bệnh nhân rồi mới điều trị với TPA?

Có được một sự ưng thuận được đả thông, có thể là khó hay không có thể thực hiện được nơi những bệnh nhân đột qụy với quy mô cần điều trị với TPA. Những bệnh nhân này thường mất ngôn ngữ (aphasic) (bán cầu trội) hay không chú ý (neglectful) (bán cầu không trội). Một trong hai tình trạng này làm cho cho việc ưng thuận có ý nghĩa có thể có vấn đề hay không có thể thực hiện được. Người nhà có thể bị sốc nên do dự khi đưa ra bất cứ quyết định nào. Trước khi TPA dùng bằng đường tĩnh mạch được chấp thuận bởi FDA, một văn bản thỏa thuận đầy chi tiết của bệnh nhân là không cần thiết.Thái độ chung là xem mức độ ưng thuận có thể có được từ bệnh nhân hay gia đình hay không. Nếu không có được, hãy xem việc sử dụng TPA như bất cứ thủ thuật cấp cứu khác, với giấy chứng nhận biện minh cho sự lựa chọn điều trị (hoặc là điều trị hoặc không điều trị với TPA) trong từng trường hợp.

10. Tại sao cần CT scan khi bệnh nhân ổn định và rõ ràng đã bị một cơn đột qụy?

Trong hầu hết các trường hợp, CT scan nơi một bệnh nhân với đột qụy rõ rệt, mang lại rất ít thông tin. Trong 5% đến 10% các trường hợp, bại liệt là do xuất huyết, khối u, hay áp-xe. Bởi vì điều trị bằng thuốc kháng đông hay kháng tiểu cầu nơi các bệnh nhân này có thể gây tai hoạ, vì vậy nên khuyên làm CT scan nơi tất cả các bệnh nhân với đột qụy và TIA trước khi bắt đầu một điều trị như thế.

11. Vai trò của MRI trong đột qụy là gì?

Nói chung, MRI chỉ được chỉ định khi nó có thể trả lời một câu hỏi đặc biệt mà CT scan không thể có. Đột qụy do thiếu máu cục bộ (ischemic stroke) thường không biểu hiện trên CT scan hay MRI trong vòng vài giờ đầu. CT scan được dùng trong những giờ đầu để loại trừ những quá trình bệnh lý khác (xuất huyết, khối u, áp-xe); Về điểm này CT scan cũng làm tốt như MRI. CT scan và MRI có thể cho hình ảnh đột qụy một cách đầy đủ vào ngày thứ 5 đến thứ 7. Những đột qụy nhỏ hơn (nghĩa là nhẹ hơn) có thể được thấy tốt hơn với MRI, nhưng tính đặc hiệu là một vấn đề. MRI là một thăm dò được lựa chọn để chụp hình một đột qụy (hay bất cứ cái gì khác) trong hố sau (thân não và tiểu não).

MRI có ưu điểm là có khả năng tốt hơn chụp hình các nhồi máu gây nên bởi những huyết quản nhỏ (ví dụ nhồi máu ổ khuyết, lacunar infarct). MRI có khuynh hướng có tính đặc hiệu kém, bởi vì các bệnh nhân với các yếu tố nguy cơ huyết quản điển hình thường có nhiều bất thường có tín hiệu cao trong chất trắng do đột quỵ hay do những thay đổi liên quan với tuổi tác. Một kiến thức sâu rộng về cơ thể học thần kinh thường có thể cho phép nhận diện triệu chứng bất thường nhờ MRI scan.

Khi kỹ thuật MRI và CT scan được cải thiện, chúng ta có thể có khả năng dùng một trong hai dạng kỹ thuật như là thăm dò độc nhất để xem xét não bộ, hệ mạch máu trong sọ, hệ mạch máu ngoài sọ, và lưu lượng máu của não bộ. Những kỹ thuật thăm dò này cần chứng tỏ rằng thông tin muốn tìm kiếm là đáng mất thêm thời gian và phí tổn trước khi việc sử dụng chúng có thể trở nên thường quy đối với tất cả các đột qụy.

12. Có nên cho steroids nơi một bệnh nhân với đột qụy hay không?

Không. Mặc dầu steroids có hiệu quả đối với phù não liên kết với khối u và áp-xe, nhưng steroids không có tác dụng trong đột qụy do thiếu máu cục bộ. Phù nề gây nên bởi một đột qụy là phức tạp hơn phù nề gây nên bởi khối u. Do một vài báo cáo thành công, steroids đôi khi được sử dụng, trong những đột qụy lớn, đe dọa mạng sống (large, life-threatening stroke), như là một hành động tuyệt vọng. Những cố gắng tương tự, với sự sử dụng barbiturates, gây mê tổng quát, naloxone, các chất phong bế kênh calcium (calcium channel blockers), hay làm loãng máu (hemodilution) nhằm làm giảm mức độ nghiêm trọng của đột qụy, đều không đáp ứng sự mong đợi.

13. Những bệnh nhân nào nên được monitoring?

Nơi những bệnh nhân với TIA hay đột qụy mà nguyên nhân không được biết đến hay những bệnh nhân với các nguy cơ tim không chắc chắn, có thể cần monitoring trong một thời gian ngắn (1 ngày):

Monitoring làm gia tăng khả năng nhận diện một loạn nhịp tim (cardiac arrhythmia) hay thiếu máu cục bộ cơ tim (cardiac ischemia).

Monitoring trong đơn vị điều trị tăng cường (ICU) cho phép theo dõi sát những dấu hiệu thần kinh.

Những bệnh nhân với một cơ chế gây đột qụy được xác định rõ và một sinh lý tim ổn định thường không cần monitoring ở đơn vị điều trị tăng cường hay tim.

14. Có phải tất cả các bệnh nhân đột qụy đều cần một siêu âm tâm ký (ehocardiogram)?

Không, nhưng cần xác định cơ chế gây đột qụy nơi tất cả các bệnh nhân. Siêu âm tim (cardiac ultrasound), hoặc qua ngực (transthoracic) hay qua thực quản (transesophageal), đã cho thấy rất nhiều nguồn xuất phát từ tim có khả năng gây nên các nghẽn mạch (emboli). Những nguồn thông thường gồm có rung nhĩ, van nhân tạo (prosthetic valves), viêm nội tâm mạc, và các huyết khối thành tim (mural thrombi), và những nguồn hiếm hơn như các nghẽn mạch nghịch lý (paradoxic emboli) đi qua các lỗ bầu dục không được đóng kín (patent foramen ovale).

15. Làm sao có thế ngăn ngừa đột qụy xảy ra nơi phòng cấp cứu?

Nơi phòng cấp cứu, hai nhóm bệnh nhân có thể được nhận diện trước khi một đột qụy xảy ra.

Nhóm thứ nhất gồm những bệnh nhân với nhồi máu cơ tim cấp tính. Hầu hết các nghẽn mạch (emboli) liên kết với nhồi máu cơ tim xảy ra chẳng bao lâu sau khi bị nhồi máu. Những bệnh nhân với nhồi máu thành trước cơ tim (anterior wall MI) có nguy cơ cao nhất. Sự can thiệp thích đáng với điều trị kháng đông (anticoagulation) hay liệu pháp kháng tiểu cầu (antiplatelet therapy) nơi phòng cấp cứu có thể ngăn ngừa một đột qụy xảy ra vài giờ sau đó.
Nhóm thứ hai bao gồm những bệnh nhân bị đa chấn thương. Những bệnh nhân này nổi tiếng là dễ bị một đột qụy trong bệnh viện sau khi “ mạng sống đã được cứu thoát ”. Nguy cơ cao nhất của đột qụy có liên quan với chấn thương là nơi những bệnh nhân bị chấn thương trực tiếp vào các động mạch cảnh hay đốt sống. Động mạch đốt sống đặc biệt dễ bị thương tổn do những cử động nhanh của đầu. Những gãy xương mặt đã được liên kết với một nguy cơ thương tổn động mạch cảnh cao hơn, dẫn đến tắc động mạch cảnh, lóc động mạch cảnh (carotid dissection), hay nghẽn mạch động mạch-động mạch (artery-to-artery embolism). Nhận biết các bệnh nhân có nguy cơ cao và chụp mạch sớm cho phép những biện pháp phòng ngừa, như điều trị kháng đông, được thiết đặt nếu không có các chống chỉ định.