TÓM TẮT:

Trong tai biến mạch máu não, việc chẩn đoán thể tai biến, nhất là phân biệt giữa nhồi máu não và xuất huyết não trên lều, có vai trò quan trọng cho điều trị và tiên lượng bệnh. Năm 1999, chúng tôi đã tiến hành một nghiên cứu và thiết lập được một thang điểm dựa trên các yếu tố lâm sàng để chẩn đoán phân biệt hai thể bệnh này, thang điểm như sau: Kiểu khởi phát (chậm, bậc thang: 0đ, tức thì: 2đ, nhanh trong 2 giờ: 4đ) + Tri giác khởi phát (tỉnh: 0đ, lừ đừ - ngủ gà: 0,5đ, mê: 3đ) + Nhức đầu khởi phát (có: 1,5đ, không: 0đ) + Oùi (có: 1đ, không: 0đ) + 1/20 * Huyết áp tâm trương (mmHg) - Tiền căn thoáng thiếu máu não, tai biến thực sự, hoặc tiểu đường (có ít nhất 1: 1,5đ, không có cả 3: 0đ) - 7,5. Nếu điểm số+ 1, chẩn đoán xuất huyết não; nếu trong khoảng - 1 đến + 1 thì chẩn đoán không rõ, cần chụp cắt lớp điện toán não.

Nghiên cứu hiện tại được tiến hành từ tháng 3 năm 2001 đến tháng 8 năm 2001 nhằm kiểm chứng giá trị của thang điểm này. Nghiên cứu này được thực hiện trên 190 bệnh nhân (86 nhồi máu não và 104 xuất huyết não). Kết quả cho thấy thang điểm có độ nhạy chẩn đoán xuất huyết não và nhồi máu não lần lượt là 84,2% và 88%, với độ chính xác chung là 85,9%.

Như vậy sơ bộ có thể kết luận thang điểm này đủ tin cậy để áp dụng thực tế, hứa hẹn giúp các bác sĩ lâm sàng có được chẩn đoán phân biệt giữa nhồi máu não và xuất huyết não trên lều nhanh chóng và có cơ sở, nhất là ở những nơi chưa có điều kiện chụp cắt lớp điện toán.

Nhồi máu não

ĐẶT VẦN ĐỀ:

Tai biến mạch máu não (TBMMN) hiện là một vấn đề đang được quan tâm nhiều trong xã hội. Nó là một trong bốn nguyên nhân tử vong hàng đầu ở hầu hết các quốc gia. Bên cạnh đó, nó còn để lại di chứng nặng nề, làm mất khả năng sinh hoạt độc lập, đồng thời là một gánh nặng kinh tế cho gia đình và xã hội trong việc điều trị, phục hồi chức năng, và chăm sóc về sau.

Trong thực hành lâm sàng, vấn đề chẩn đoán thể TBMMN là rất quan trọng, là cơ sở cho điều trị chính xác, an toàn và hiệu quả và cũng là cơ sở giúp cho việc tiên lượng bệnh. Trong các thể tai biến mạch máu não thì việc phân biệt giữa nhồi máu não (NMN) và xuất huyết não (XHN) trên lều là đáng quan tâm nhất vì bệnh cảnh của hai thể này không tách biệt rạch ròi nhau trên lâm sàng. Cho tới nay, chụp cắt lớp điện toán (CLĐT) sọ não là phương tiện an toàn và chính xác nhất giúp chẩn đoán phân biệt hai thể này. Tuy nhiên, đây là một thiết bị cao cấp, đắt tiền, và giá thành của một lần chụp khá cao nên hiện nay không phải lúc nào, nơi nào cũng có thể có được hình ảnh CLĐT phục vụ cho chẩn đoán và điều trị.

Chính vì các lý do trên, cần thiết phải có một thang điểm lâm sàng làm công cụ thay thế giúp chẩn đoán phân biệt NMN và XHN trên lều. Yêu cầu của thang điểm này là phải đơn giản, dễ nhớ, dễ áp dụng, và quan trọng nhất là phải có một độ nhạy và độ chính xác hợp lý, đủ tin cậy. Chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu trong năm 1999 và đã lập được một thang điểm bước đầu đạt các yêu cầu nêu trên. Và mục tiêu của nghiên cứu hiện tại là để kiểm chứng giá trị của thang điểm mới được thiết lập này.

Xuất huyết não

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:

Tóm lược phần nghiên cứu thiết lập thang điểm:

Mẫu nghiên cứu bao gồm các bệnh nhân nhập khoa Thần Kinh và trại 22B bệnh viện Chợ Rẫy trong thời gian từ 01/05/1999 đến 30/11/1999, thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán TBMMN của Tổ Chức Y Tế Thế Giới; nhập viện trong vòng 72 giờ sau khởi phát và có hình ảnh CLĐT sọ não chụp trong vòng 7 ngày từ lúc khởi phát. Nghiên cứu không bao gồm các bệnh nhân xuất huyết khoang dưới nhện hoặc xuất huyết não thất đơn thuần, hoặc các bệnh nhân có dấu chứng tổn thương thân não nguyên phát (không phải do chèn ép từ trên xuống).

Các dữ liệu thu thập được sẽ qua xử lý đơn biến và sau đó một số biến chọn lọc có giá trị sẽ được phân tích đa biến bằng phương pháp hồi quy logistic để tìm ra những biến thực sự có giá trị trong chẩn đoán phân biệt hai thể tai biến trong mối tương quan với các biến khác. Kết quả là lập được một hàm số biểu hiện sự liên quan giữa các biến độc lập quan trọng với biến phụ thuộc, đó là hàm logistic, có dạng G (x) = b0 + b1X1 + b2X2 +...

+ BiXi, trong đó b0 là hằng số; Xi là biến thứ i; bi là hệ số tương ứng với biến Xi; i là số thứ tự các biến trong hàm số. Từ hàm số này sẽ tính được xác suất nhồi máu não và xuất huyết não cho mỗi ca, theo công thức: xác suất XHN: p (x) = e G (x) / (1 + e G (x)); xác suất nhồi máu não: 1 - p (x) = 1/ (1 + e G (x)). Hàm số này cũng là cơ sở để lập ra công thức tính điểm để áp dụng thực tế trên lâm sàng giúp chẩn đoán phân biệt NMN và XHN.

Phần nghiên cứu kiểm chứng thang điểm:

Các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu, với tiêu chuẩn chọn bệnh tương tự như phần nghiên cứu trên, cũng được khám lâm sàng và áp dụng thang điểm mới thiết lập để chẩn đoán thể tai biến mạch máu não. Kết quả chẩn đoán này sau đó được so sánh với kết quả chụp cắt lớp điện toán sọ não để thẩm định giá trị của thang điểm.

KẾT QUẢ:

Tóm lược phần nghiên cứu lập thang điểm:

Nghiên cứu được thực hiện trên 251 bệnh nhân tai biến mạch máu não thỏa các tiêu chuẩn chọn bệnh và không phạm các tiêu chuẩn loại trừ, trong đó có 109 ca NMN, chiếm 43%, và 142 ca XHN, chiếm 57%. Mẫu nghiên cứu có 42% nữ và 58% nam, tuổi trung bình là 61,14 và thời gian nhập viện trung bình là 21 giờ 36 phút từ lúc khởi phát bệnh.

Các biến khảo sát gồm có giới, tuổi, tiền căn hút thuốc lá, tiền căn cao huyết áp, đau thăt ngực, bệnh tim, tiểu đường, thoáng thiếu máu não hoặc tiền căn đột quỵ thực sự; hoàn cảnh phát bệnh, kiểu khởi phát, triệu chứng ói sau khởi phát, nhức đầu sau khởi phát, co giật sau khởi phát, phân bố triệu chứng thần kinh, dấu cổ gượng, dấu mất mạch khu trú, tri giác lúc khởi phát, tri giác lúc khám, và điểm Glasgow lúc khám, huyết áp sau nhập viện.

Phân tích đơn biến chọn ra được 13 biến có nghĩa thống kê để đưa vào phân tích đa biến. Kết quả phân tích hồi quy đa biến logistic: có 6 biến có giá trị nhất được chọn vào công thức tính điểm chẩn đoán phân biệt NMN và XHN trên lều.

Kết quả cuối cùng là công thức tính điểm sau:

Điểm số = Kiểu KP + Tri giác KP + Nhِức đầu KP + Oùi KP + 1/20

* Huyết áp tâm trương

- Tiền căn TBMMN – Tiểu đường - 7,5

Bảng 1: Công thức tính điểm phân biệt NMN và XHN trên lều:

* Kiểu KP: Chậm hoặc bậc thang 0đ

* Tri giác KP: Tỉnh hoàn toàn 0đ

Tức thì đạt đỉnh 2đ Ngủ gà, lẫnlộn 0,5đ Nhanh đạt đỉnh* Nhức đầu sau khởi phát: Có 1,5 đ

Không 0 đ Không 0 đ

* Nôn ói sau khởi phát: Có 1đ

* Tiền căn tai biến - tiểu đường Không có cả ba 0 đ (gồm thoáng TMN, TB thực sự, và TĐ) Có ít nhất một 1,5đ

* Huyết áp tâm trương tính bằng mmHg

Mốc điểm số chẩn đoán là:

Nếu Điểm số = - 1: Chẩn đoán nhồi máu não.

Điểm số = + 1: Chẩn đoán xuất huyết não.

Điểm số >- 1 vàVới mốc chẩn đoán này, áp dụng công thức tính điểm trở lại cho mẫu nghiên cứu ta có kết quả sau:

Bảng 2: Kết quả chẩn đoán bằng thang điểm mới lập trên mẫu nghiên cứu:

Kết quả CT Scan não Tổng số

NMN XHN

Chẩn đoán NMN 88 11 99

lâm sàng

XHN 6 106 112

Tổng số 94 117 211

* Độ nhạy chẩn đoán xuất huyết não: 90,6%

* Độ nhạy chẩn đoán nhồi máu não: 93,6%

* Giá trị tiên đoán dương của XHN: 94,6%

* Giá trị tiên đoán dương của NMN: 88,9%

* Độ chính xác chung: 91,9%

Phần nghiên cứu kiểm chứng thang điểm:

Có 190 bệnh nhân được chọn vào phần nghiên cứu này, với các tiêu chuẩn chọn bệnh và tiêu chuẩn loại trừ tương tự như phần đầu. Trong số này có 86 ca NMN, chiếm 45,3%, và 104 ca XHN, chiếm 54,7%. Mẫu nghiên cứu có 36,3% nữ và 63,7% nam, tuổi trung bình là 60,7 và thời gian nhập viện trung bình là 24 giờ 56 phút từ lúc khởi phát bệnh.

Các bệnh nhân này được chẩn đoán bằng thang điểm lâm sàng trên, sau đó so sánh với kết quả chẩn đoán xác định bằng hình ảnh cắt lớp điện toán não. Kết quả có được chẩn đoán ở 170 bệnh nhân (89,5%), độ nhạy chẩn đoán XHN và NMN lần lượt là 84,2% và 88%; giá trị tiên đoán dương cho XHN và NMN lần lượt là 89,9% và 81,5%; độ chính xác chung là 85,9%.
Bảng3: Kết quả chẩn đoán trên mẫu kiểm chứng bằng thang điểm mới lập

Kết quả CT Scan não Tổng số

NMN XHN

Chẩn đoán NMN 66 17 83

lâm sàng

XHN 9 78 87

Tổng số 75 85 170

BÀN LUẬN

Tỉ lệ XHN và NMN trong mẫu nghiên cứu lần lượt là 57% và 43%, trong mẫu kiểm chứng là 54,7% và 45,3%. Như vậy XHN hơi trội hơn NMN, trong khi theo y văn và theo các nghiên cứu khác XHN luôn chiếm tỉ lệ nhỏ hơn NMN. Sự khác nhau về tỉ lệ tai biến trong nghiên cứu này so với số liệu chung. Có thể giải thích được là do mẫu nghiên cứu được lấy ở bệnh viện Chợ Rẫy là một bệnh viện trung ương, tuyến cuối, nơi tập trung những ca bệnh nặng nhất. Tai biến thể xuất huyết thường có bệnh cảnh nặng nề hơn và tiên lượng nặng hơn nên được nhập hoặc chuyển đến bệnh viện Chợ Rẫy nhiều hơn. Trong khi NMN tỉ lệ bệnh nhẹ nhiều hơn được giữ lại điều trị ở các tuyến tỉnh, quận huyện.

Kết quả phân tích hồi quy đa biến logistic đã chọn ra được 6 yếu tố có liên quan chặt chẽ nhất với kết quả CT scan não, có vai trò quan trọng nhất để chẩn đoán phân biệt nhồi máu não và xuất huyết não và được lập thành công thức như bảng 1. Trong các yếu tố đó, nhức đầu, ói, trị số huyết áp tâm trương, tiền căn tiểu đường, tiền căn cơn thoáng thiếu máu não và tiền căn tai biến mạch máu não là các yếu tố đã được công nhận từ lâu trong y văn và cũng được sử dụng trong các công thức chẩn đoán phân biệt thể tai biến khác. Kiểu khởi phát tuy chưa được sử dụng trong công thức tương tự nào trước đây nhưng cũng không phải là một yếu tố mới trong y văn. Riêng tri giác, tuy cũng là một yếu tố quan trọng để phân biệt NMN và XHN theo y văn cũng như theo các nghiên cứu khác nhưng công thức của chúng tôi lại sử dụng mức tri giác trong vòng 2 giờ sau khởi phát chứ không dùng tri giác lúc khám. Yếu tố này có bất lợi là ít khách quan, nhưng nếu biết cách và khai thác kỹ thì vẫn chính xác và lại hằng định hơn vì không phụ thuộc vào thời điểm khám.

So sánh với các thang điểm lâm sàng chẩn đoán thể tai biến mạch máu não trong các nghiên cứu trước đây:

Bảng 4: Thang điểm Siriraj của Poungvarin N. (SSS: Siriraj’s Stroke Score)
SSS = (2,5 * mức tri giác) + (2 * nhức đầu) + (2 * ói) + (0,1 * HATTr) - (3 * dấu chứng XMĐM) – 12

* Tri giác: Tỉnh =0; Lơ mơ =1; Mê =2.

* Nhức đầu trong vòng 2 giờ sau khởi phát: Không =0; Có =1.

* Oí sau khởi phát: Không =0; Có =1.

* Dấu chứng XMĐM (tiền căn tiểu đường, đau thắt ngực, và đau cách hồi): Không có cả ba =0;

Có ít nhất một trong ba =1.

Nếu SSS >+ 1 Chẩn đoán xuất huyết não. từ - 1 đến + 1 Chẩn đoán không chắc chắn, cần chụp CT.

Bảng 5: Thang điểm Guy’s Hospital của Allen CMC (còn gọi là thang điểm Allen)

* Mức tri giác: Tỉnh= 0; Ngủ gà = + 7,3; Mê = + 14,6.

* Khởi phát kiểu đột quỵ (gồm mê lúc khởi phát, nhức đầu trong vòng 2h, và cổ gượng): không có hoặc có một =0; Có ít nhất hai yếu tố = + 21,9.

* Phản xạ da lòng bàn chân: Đáp ứng gập 2 bên hoặc duỗi 1 bên =0; Đáp ứng duỗi 2 bên = + 7,1.

* Huyết áp tâm trương sau 24 giờ: = (Trị số HATTr) x 0,17.

* Dấu chứng XMĐM (Đau thắt ngực, tiểu đường, đi cách hồi): Không có =0; Có ít nhất một =3,7.

* Tiền căn cao huyết áp: không =0; Có = - 4,1.

* Tiền căn cơn thoáng thiếu máu não: Không =0; Có = - 6,7.

* Bệnh lý tim mạch: Không = 0; Aâm thổi van ĐM chủ hoặc 2 lá = - 4,3; Suy tim = - 4,3; Bệnh lý cơ tim = - 4,3; Rung nhĩ = - 4,3; Tim lớn (chỉ số tim/ngực >0,5) = - 4,3; NMCT trong 6 tháng = - 4,3.

* Hằng số = - 12,6.

Tổng cộng nếu Điểm >+ 24 Chẩn đoán xuất huyết não. từ + 4 đến + 24 Chẩn đoán không chắc chắn, cần chụp CT.

Khảo sát hai thang điểm trên có thể dễ dàng nhận thấy thang điểm Allen quá phức tạp với quá nhiều yếu tố lâm sàng, mỗi yếu tố lại có một điểm số riêng rất khó nhớ, không thực tế, không thể áp dụng trên lâm sàng. Chúng tôi cũng không có định kiểm nghiệm thang điểm Allen trong nghiên cứu này. Thang điểm Siriraj đơn giản hơn, có vẻ thực tế hơn. Nếu so sánh giá trị chẩn đoán của thang điểm mới và của hai thang điểm trên, cùng với giá trị chẩn đoán của thang điểm Siriraj áp dụng trên các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu thứ nhất của chúng tôi, ta có bảng kết quả sau:

Bảng 6: So sánh giá trị chẩn đoán của các thang điểm:

Thang điểm Siriraj

Số liệu Trên mẫu mới gốc nghiên cứu Thang Allen (theo Celani MG)

Độ nhạy chẩn đoán XHN 90,6% 89,3% 78,2% 38%

Độ nhạy chẩn đoán NMN 93,6% 93,2% 97,8% 98%

Giá trị tiên đoán dương cho XHN 94,6% 97,4% 71%

Giá trị tiên đoán dương cho NMN 88,9% 76,9% 91%

Độ chính xác tiên đoán chung 91,9% 90,3% 84,9% 89%

Tỉ lệ chẩn đoán không chắc chắn 15,6% 19,9% 20,8% Với mẫu nghiên cứu kiểm chứng, kết quả chẩn đoán bằng thang điểm mới và bằng thang điểm Siriraj như sau:

Bảng 7: So sánh trên mẫu nghiên cứu kiểm chứng

Thang điểm mới

Thang điểm Siriraj

Độ nhạy chẩn đoán XHN 84,2% 72,2%

Độ nhạy chẩn đoán NMN 88% 95,4%

Giá trị tiên đoán dương cho 89,9% XHN 95%

Giá trị tiên đoán dương cho 81,5% NMN 73,8% Độ chính xác tiên đoán chung 85,9% 82,6%
Tỉ lệ chẩn đoán không chắc 10,5% chắc chắn 24,2%

Như vậy, thang điểm của chúng tôi và thang điểm Siriraj có các chỉ số trong tài liệu gốc gần tương đương nhau, cả hai đều đơn giản, dễ nhớ, có thể áp dụng trên thực tế lâm sàng. Còn thang điểm Allen thì phức tạp hơn mà giá trị lại không cao hơn, không áp dụng được. Thang điểm của chúng tôi được thiết lập trực tiếp trên bệnh nhân Việt Nam nên sẽ phù hợp hơn khi áp dụng ở nước ta, so với thang điểm Siriraj được thiết lập trên bệnh nhân Thái Lan. Bằng chứng là khi áp dụng thử thang điểm này cho các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu và khi kiểm chứng thì kết quả của thang điểm này rõ ràng không bằng thang điểm của chúng tôi (bảng 8,9). Chúng tôi không có ý loại bỏ thang điểm Siriraj; thang điểm này vẫn có thể dùng làm phương tiện thay thế với điều kiện phải có các nghiên cứu kiểm chứng thêm nữa để có các điều chỉnh thích hợp cho bệnh nhân Việt nam, nhất là về điểm mốc chẩn đoán.

KẾT LUẬN

Tai biến mạch máu não là một bệnh lý phổ biến nhất trong thần kinh học và cũng là một vấn đề rất quan trọng trong xã hội. Việc chẩn đoán phân biệt giữa NMN và XHN có vai trò quan trọng quyết định cho điều trị và tiên lượng bệnh. Cho tới nay, chụp CLĐT là phương tiện chẩn đoán phân biệt chính xác nhất; nhưng không phải ở đâu cũng có thể thực hiện được. Nghiên cứu này nhằm lập ra một thang điểm làm phương tiện thay thế ở những nơi không có chụp CLĐT để chẩn đoán phân biệt NMN và XHN trên lều, và đã lập ra được một thang điểm như thế. Thang điểm này qua kiểm chứng có độ nhạy chẩn đoán xuất huyết não là 84,2%, độ nhạy chẩn đoán nhồi máu não là 88% và độ chính xác chung là 85,9%. Các thông số này có khá hơn thang điểm Siriraj của Thái Lan nếu xét riêng trên mẫu nghiên cứu này.

Thang điểm này hy vọng sẽ rất hữu ích trong thực hành lâm sàng, giúp các bác sĩ có được một chẩn đoán ban đầu về thể tai biến mạch máu não với một độ tin cậy và chính xác khá cao nhờ đó sẽ có thể tự tin hơn trong đánh giá, điều trị và tiên lượng bệnh. Nó cũng là cơ sở để quyết định có cần thiết phải chụp cắt lớp điện toán sọ não không, nhất là ở những bệnh nhân có hoàn cảnh kinh tế khó khăn. Thang điểm này cũng có thể dùng để lọc bệnh chọn mẫu cho các nghiên cứu khác.
Để tăng cường xác nhận giá trị của thang điểm, mong rằng sẽ có các nghiên cứu kiểm chứng tiếp theo với mẫu lớn và ở nhiều trung tâm khác nhau, nhiều tác giả khác nhau. Riêng nghiên cứu này sẽ được tiếp tục tiến hành để kiểm chứng trên một số lượng bệnh nhân lớn hơn.